Introdução
Esta documentação tem como objetivo apresentar os processos do Prontuário Eletrônico nos diversos módulos que compõem a funcionalidade.
Qualquer processo operacional apresentado neste manual terá como objetivo, apenas, explicar o impacto/utilização dos processos descritos.
PEP (Prontuário Eletrônico do Paciente)
O Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) é definido como um sistema de prontuário médico padronizado e digital. O prontuário eletrônico é um meio virtual, um repositório onde todas as informações de saúde, clínicas e administrativas, ao longo da vida de um indivíduo, estão armazenadas, e muitos benefícios podem ser obtidos deste formato de armazenamento.
Dentre eles, podem ser destacados: acesso rápido aos problemas de saúde e intervenções atuais; acesso a conhecimento científico atualizado com conseqüente melhoria do processo de tomada de decisão; melhoria de efetividade do cuidado, o que por certo contribuiria para obtenção de melhores resultados dos tratamentos realizados e atendimento aos pacientes; possível redução de custos, com otimização dos recursos.
O Institute of Medicine (IOM, 1997), entende que o prontuário eletrônico do paciente é “um registro eletrônico que reside em um sistema especificamente projetado para apoiar os usuários fornecendo acesso a um completo conjunto de dados corretos, alertas, sistemas de apoio à decisão e outros recursos, como links para bases de conhecimento médico”.
O Computer-based Patient Record Institute define o prontuário eletrônico ressaltando que “um registro computadorizado de paciente é informação mantida eletronicamente sobre o estado de saúde e os cuidados que um indivíduo recebeu durante toda sua vida”. Segundo Tang e McDonald, o registro eletrônico do paciente “é um repositório de informação mantida de forma eletrônica sobre o estado de saúde e de cuidados de saúde de um indivíduo, durante toda sua vida, armazenado de modo a servir a múltiplos usuários legítimos”.
Os sistemas de prontuário eletrônico têm se desenvolvido cada vez mais, ampliando as possibilidades de registro de dados e tornando a rotina dos atendimentos cada vez mais prática e eficiente. Além do registro clínico completo, com anamneses, registro de consultas e retornos, textos do paciente como prescrições e atestados, os prontuários eletrônicos também podem oferecer formulários específicos para especialidades, inclusive com opção de criação de formulários personalizados, ficha para registro de imagens e vídeos e cadastros auxiliares como CID-10, tabela TUSS e bulário integrados para facilitar a inserção de informações no prontuário.